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¿Realiza actividad física?SINO

Es ud. y/o algún integrante de su grupo fumador?SINO

Alteraciones visuales, miopía, estrabismo, glaucoma, problemas de retina, cornea ¿Usa anteojos?

Afecciones de nariz, garganta u oído? ¿Adenoides, tumores de cuerdas vocales, sordera, ronquidos, apneas, etc.?

¿Diabetes, gota, alteraciones de la tiroides, obesidad marcada? insulina? ¿Utiliza medicación para la diabetes?

¿Asma, bronquitis crónica, EPOC, infecciones, expectoraciones con sangre, etc.?

Nódulos, quistes, tumores de mama? ¿Prótesis mamarias?

Anemias, leucemias, linfomas? ¿Afecciones de los ganglios? Ha recibido quimioterapia y/o radioterapia?

Enfermedades congénitas o hereditarias? Enfermedades de déficit inmunológico infecto-contagiosas, H.I.V., etc.?

El suscripto declara bajo juramento que la información precedentemente suministrada es auténtica y toma conocimiento de que cualquier falsedad, omisión o inexactitud en la misma, deliberada o no, invalidara la condición de asociado, sin perjuicio del derecho de Unión AF Mendoza Salud SA a exigir la restitución del costo de las prestaciones otorgadas en infracción y de las acciones civiles y sanciones penales que pudieran corresponder. Suma-Salud no cubrirá las enfermedades preexistentes al ingreso según me fuera debidamente explicado. (Excepto asociados a través de obras sociales).